米粒猫

作者:杨佳锦

单位:中南大学湘雅二医院检验科 

出具一份准确的检验报告是每个实验室的使命,也是每个检验人的责任和义务。为了实现这样的目标,实验室应当建立完善的管理体系,使用合格的仪器试剂,加强人员培训等。但即使是这样,结果准确性被质疑仍是一个无法回避的现实,通俗的讲就是认为“检验结果与临床不符”。出现这种质疑时,就一定是我们检验结果的问题吗?


首先要明白“检验结果与临床不符”并非一个客观的评价,而是一种主观感觉,来源于个人的经验判断。因此并不一定就是结果有误,可能有其它方面的原因。对此,我们需要进行良好的沟通和全面客观的分析,才能得出合理的结论。但我们常见的问题在于单纯从实验室角度去分析,比如质控、仪器状态和人员操作等。


之所以会这样,主要是由于对“不符”的来源认识不够全面,不知道除了熟悉的实验室环节以外,还那些方面要去分析。只有对造成不符的原因有一个比较全面的认识,才能做到有的放矢。下面就来简单介绍下可能的原因:
疾病本身因素
(1)时间因素

疾病往往都有一个发生发展的过程,如果检查时正好处于“窗口期”,就有可能出现漏检的情况。“窗口期”并不是固定的,会随着检测方法敏感性的提高而缩短,但始终会存在。


此外,检验结果随时间变化的动态演变过程可能比静止结果更有意义。比如遇到单独肌钙蛋白显著升高,而其它心肌损伤标志物正常且患者无临床表现时,该如何解释呢?虽然肌钙蛋白目前是公认的心肌损伤最敏感和特异的指标,但在一些其它疾病以及检测过程受到干扰(嗜异性抗体、纤维蛋白丝、高浓度类风湿因子)时都有可能出现升高。遇到这种情况时,如果肌钙蛋白没有动态改变,多考虑是非心肌损伤因素所导致的非特异升高。


(2)空间因素


这一点在微生物检查中非常重要,取材部位是否合格决定了结果的可靠性。不当的取样可以导致结果假阴性以及被正常菌群干扰的情况发生。如开放病灶和脓肿:尽量去除表面菌落,用拭子在病灶活动区域或基底部采取标本,置于需氧培养基中或运送培养基中送检。



(3)特殊因素(疾病的不典型表现、罕见表现或罕见类型等)


正如前所说,“不符”是一种经验上的主观判断。比如理论上肝酶的升高程度应跟肝脏损伤程度一致,但在重症肝损伤时却恰有可能出现肝酶升高不显著的情况。这就是生化中特殊的的“胆酶分离”现象,但此时也应该注意是否在检测过程中发生了底物耗尽。


(4)其它因素(并发症、伴发症及既往史等)


比如患有妊娠高血压的患者突然出现了肝酶升高和血小板减少,有可能就是并发了HELLP综合征。(相关案例《产妇突发高钾,HELLP !》)虽然在诊断上,应尽量用一元论来解释所有表现,但多元论也是不可忽视的存在。这就需要打破思维定势,说不定会有意外发现。


药物或其它治疗因素
对于发生在治疗过程中的结果突然变化尤其需要关注药物影响,药物对检验结果的影响是非常普遍的现象。如抗生素引起的药物性血小板减少或凝血功能异常,肝素导致的凝血异常或肝素诱导的血小板减少症,蛇毒血凝酶导致的纤维蛋白原降低,羟苯磺酸钙引起的肌酐假性降低等等。


除了药物,一些治疗方式也会影响检验结果。比如透析治疗中使用的肝素会影响凝血检查以及输注脂肪乳会干扰比色法检验项目结果等。
病人因素

包括患者的生理状态、饮食习惯、运动情况及药物史等等。比如一些特殊食物或药物会引起尿液变红,误认为是血尿,而且尿液颜色变化可能引起干化学比色结果异常。如果不加以甄别的话,就有可能发出一张隐血假阳性的结果。



检查因素


(1)检查方法和指标的敏感性、特异性


任何实验方法都有一定的假阳性和假阴性概率,即使同一方法在不同试剂的敏感性和特异性也不尽相同。如某儿童被临床诊断为“传染性单核细胞增多症”,但EB病毒血清学检查有可能却是阴性的,此时应进一步检查EB病毒核酸。(相关案例《小孩发热伴淋巴结肿大,结果却“阳奉阴违”?》)


(2)参考值的局限性


单纯使用参考值来判断有无异常并不科学,要结合具体情况综合分析。


①不同人群和仪器的的参考值是不一样的,应注意所使用的参考值的适用范围。现在大部分医院,可能一个项目会有多个实验室同时做,甚至一个实验室也有不同型号仪器做同一项目,这就可能会导致结果数值上的不可比。


②参考值对个人变化不敏感,不能及时反映个体健康异常情况。如白细胞参考值上限是10×109/L,这并代表一个人白细胞从4×109/L升到9×109/L是正常的。此外,对于一个有糖尿病和冠心病的患者,那么他的胆固醇及低密度脂蛋白水平就不能按一般参考值来判断是否正常,而是要用更严格的相关指南中的标准来评价。


(3)标本的留取、保存和送检存在的问题


检验误差绝大多数来源于分析前阶段,标本质量决定结果是否可靠。比如输液同侧或静脉留置管处的不规范抽血都是日常工作中经常遇到的问题。



(4)测定过程的影响


如标本没有混匀,标本中有小凝块,试剂中有气泡或过期,溶血或脂血等等。有时这些问题比较隐匿,很难在检测前发现,而需要在审核过程中通过一些逻辑关系或长期的工作经验来察觉。(相关案例《化繁为简,解密电解质报告疑团》)


(5)测定后影响


比如审核或复检不严格,导致异常错误的结果发出。像血小板低时,没有执行复检程序导致血小板假性降低的结果报告给临床等。此外也可能是Lis中设置错误,导致临床看到的结果跟原始结果不一致,或参考值设置错误等等。这就需要进行信息验证,确保从仪器到Lis,再到最终报告单都是一致的。


临床判断不当
对病情的准确判断有赖于完整的病史信息、体格检查和辅助检查资料,只有这样才能全面系统的把握病情,做出诊断和鉴别诊断。因此当临床信息的收集不全,分析和处理不当或临床经验不足时就可能无法做出正确的判断。
编辑:小冉  审校:Rose


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